Myélopathie cervicarthrosique : symptômes, IRM et diagnostic
La myélopathie cervicarthrosique est la cause la plus fréquente de compression médullaire de l'adulte après 50 ans. Elle résulte du rétrécissement progressif du canal cervical par les lésions arthrosiques (ostéophytes, hernies discales, épaississement du ligament jaune), qui compriment peu à peu la moelle épinière. Contrairement à la névralgie cervico-brachiale — qui irradie dans un bras — la myélopathie provoque des signes neurologiques aux quatre membres. Reconnaître les premiers symptômes est essentiel : plus la prise en charge est précoce, meilleurs sont les résultats chirurgicaux.
Le Dr Christian Dimitriu, neurochirurgien exclusivement spécialisé dans la chirurgie du rachis à Paris et en Île-de-France, reçoit chaque semaine des patients atteints de myélopathie cervicarthrosique, souvent diagnostiqués tardivement après avoir été suivis pendant des mois pour un « vieillissement normal » ou un syndrome du canal carpien. Cet article vous aide à reconnaître les signes d'alerte, comprendre l'IRM cervicale et savoir quand consulter en urgence. Pour les options chirurgicales, consultez notre article complémentaire sur le traitement de la myélopathie cervicarthrosique.
Physiopathologie : comment la moelle est-elle comprimée ?
La moelle épinière est la structure nerveuse centrale qui relie le cerveau au reste du corps. Elle chemine à l'intérieur du canal rachidien, entourée de liquide céphalo-rachidien et protégée par les vertèbres. Au niveau cervical (cou), le canal rachidien est normalement ample — son diamètre antéro-postérieur est de 15 à 17 mm — laissant suffisamment de place à la moelle et aux méninges.
Avec l'âge, les disques intervertébraux cervicaux se déshydratent et s'aplatissent (discopathie). Cette dégénérescence entraîne une cascade de réactions :
• Formation d'ostéophytes : des becs osseux se développent en bordure des plateaux vertébraux et envahissent le canal rachidien par en avant.
• Hernie discale cervicale : le matériel discal fait saillie dans le canal, comprimant la moelle par en avant.
• Épaississement du ligament jaune : le ligament jaune postérieur, épaissi et calcifié avec l'âge, comprime la moelle par en arrière.
• Arthrose zygapophysaire : les articulations postérieures s'hypertrophient et rétrécissent les foramens latéraux.
Ce rétrécissement progressif du canal peut être toléré pendant des années sans symptômes. Mais lorsque le diamètre résiduel du canal descend en dessous de 10 à 12 mm, la moelle est soumise à une contrainte mécanique permanente. La répétition des micro-traumatismes lors des mouvements du cou (flexion, extension) entraîne des lésions ischémiques et démyélinisantes irréversibles de la moelle.
Est-ce grave ? La réponse directe
C'est la première question que posent les patients après avoir reçu ce diagnostic. La réponse honnête est : oui, c'est une pathologie sérieuse, mais elle est traitable.
Sans traitement, l'évolution naturelle de la myélopathie cervicarthrosique est imprévisible. Trois scénarios sont possibles :
• Stabilisation spontanée (~20% des formes légères) : certains patients restent stables pendant des années.
• Aggravation progressive et lente (~50-60% des cas) : les symptômes s'aggravent lentement sur des mois ou des années, conduisant à un handicap fonctionnel croissant.
• Aggravation par épisodes (~20-30% des cas) : des paliers d'aggravation surviennent souvent après un traumatisme cervical mineur (chute de la hauteur, accident de voiture, même modéré), car la moelle cervicale comprimée est extrêmement vulnérable aux traumatismes.
Le risque majeur est l'aggravation brutale et sévère après traumatisme : même un coup du lapin modéré peut provoquer une tétraplégie partielle chez un patient atteint de myélopathie cervicarthrosique non traitée. C'est pourquoi le Dr Dimitriu conseille de ne pas attendre.
Les premiers symptômes : insidieux et souvent mal identifiés
La difficulté diagnostique de la myélopathie cervicarthrosique tient à la lenteur et à l'insidiosité de son installation. Les premiers symptômes sont souvent attribués à tort au vieillissement, à la fatigue, au syndrome du canal carpien ou à une polyneuropathie.
La maladresse des mains
C'est souvent le premier signe fonctionnel qui amène le patient à consulter. Le patient décrit :
• Des difficultés à boutonner sa chemise ou sa veste.
• Du mal à tenir un stylo ou à écrire normalement.
• Une peine à ouvrir un bocal, à tenir des petits objets, à tricoter.
• Une tendance à laisser tomber les objets.
• Une incapacité à réaliser des gestes fins (couper les ongles, utiliser des baguettes).
Cette maladresse est bilatérale, c'est-à-dire qu'elle affecte les deux mains — ce qui la distingue du syndrome du canal carpien, qui est unilatéral ou nettement prédominant d'un côté. Elle est due à l'atteinte des faisceaux pyramidaux et des cordons postérieurs au niveau de la moelle cervicale.
Les fourmillements dans les mains et les doigts
Les paresthésies des mains (fourmillements, picotements, engourdissements) sont très fréquentes dans la myélopathie cervicarthrosique. Elles touchent souvent les deux mains, les doigts, parfois toute la surface palmaire. Ces paresthésies sont permanentes, contrairement aux fourmillements du canal carpien qui surviennent surtout la nuit ou lors de certaines positions du poignet.
Cette similitude avec le syndrome du canal carpien est source de nombreux retards diagnostiques. Le test de Phalen et le test de Tinel sont négatifs dans la myélopathie. L'électromyogramme (EMG) peut être normal ou montrer des anomalies des potentiels évoqués sensitifs.
L'instabilité à la marche et la démarche spastique
Les patients décrivent une instabilité progressive à la marche, avec une sensation d'insécurité, une tendance à s'appuyer sur les murs ou les meubles, une difficulté à marcher en ligne droite. La démarche peut devenir légèrement ébrieuse, surtout dans l'obscurité (aggravation à la fermeture des yeux, due à l'atteinte des cordons postérieurs qui transmettent la proprioception).
Dans les formes plus évoluées, une spasticité des membres inférieurs apparaît : les jambes sont raides, les mouvements saccadés, la montée des escaliers devient laborieuse. Les patients décrivent une sensation de « jambes en coton » ou de « jambes qui ne leur appartiennent plus ».
Le signe de Lhermitte
Ce signe est très caractéristique d'une souffrance médullaire cervicale. Lorsque le patient fléchit la tête vers l'avant (flex ion du cou), il ressent une décharge électrique qui descend dans la colonne vertébrale et irradie dans les membres (bras, jambes). Cette sensation dure une fraction de seconde et peut être très désagréable. Elle est due à la traction exercée sur une moelle déjà fragilisée par la compression lors de la flexion cervicale. Le signe de Lhermitte doit faire pratiquer une IRM cervicale sans délai.
Symptômes avancés : ne pas attendre ce stade
Lorsque la myélopathie cervicarthrosique n'est pas traitée, les symptômes progressent et peuvent atteindre un stade sévère :
La tétraparésie spastique
Dans les formes avancées, tous les membres sont touchés par une faiblesse associée à une spasticité. Le patient marche difficilement, se déplace avec une canne ou un déambulateur. Les gestes des mains deviennent quasi impossibles. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs, polycinétiques, avec parfois un signe de Babinski bilatéral (extension du gros orteil lors du stimulation plantaire).
Les troubles sphinctériens
L'apparition de troubles urinaires (urgences mictionnelles, incontinence, dysurie) ou de troubles anorectaux signe une atteinte médullaire sévère. Ces symptômes doivent conduire à une consultation neurochirurgicale et une IRM en urgence. Ils sont difficiles à corriger après chirurgie si la compression a duré trop longtemps.
Les douleurs cervicales
Contrairement à ce que l'on pourrait penser, les douleurs cervicales ne sont pas toujours prédominantes dans la myélopathie cervicarthrosique. Certains patients ont une myélopathie sévère avec très peu de douleurs cervicales. À l'inverse, d'autres ont des douleurs cervicales importantes sans myélopathie. La présence ou l'absence de douleurs cervicales n'est donc pas un bon guide de la gravité de la compression médullaire.
Le score JOA : évaluer la sévérité de la myélopathie
Le score JOA (Japanese Orthopaedic Association) est l'outil d'évaluation de référence pour quantifier la sévérité d'une myélopathie cervicarthrosique et suivre son évolution. Il est coté sur 17 points et évalue quatre domaines :
• Fonction motrice des membres supérieurs (0-4 points) : capacité à manger, écrire, ouvrir un bocal.
• Fonction motrice des membres inférieurs (0-4 points) : marche, montée des escaliers, autonomie à la marche.
• Fonction sensitive des membres supérieurs (0-2 points) : sensibilité des mains et des doigts.
• Fonction sensitive des membres inférieurs et du tronc (0-4 points) : sensibilité des pieds et des jambes.
• Fonction vésicale et sphinctérienne (0-3 points) : mictions, continence.
Interprétation :
• JOA 15-17/17 : myélopathie légère, surveillance possible.
• JOA 12-14/17 : myélopathie légère à modérée, chirurgie à discuter.
• JOA 8-11/17 : myélopathie modérée, chirurgie recommandée.
• JOA < 8/17 : myélopathie sévère, chirurgie urgente.
L'IRM cervicale : l'examen clé du diagnostic
L'IRM cervicale est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic de myélopathie cervicarthrosique. Elle est indispensable avant toute décision thérapeutique.
Ce que montre l'IRM
• Le niveau de compression : l'IRM précise le ou les niveaux cervicaux comprimés (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, parfois plusieurs niveaux simultanément).
• La cause de la compression : hernie discale cervicale, ostéophytes, épaississement du ligament jaune, ou combinaison de ces éléments.
• Le diamètre résiduel du canal : évaluation du rétrécissement canalaire.
• L'hypersignal médullaire en T2 : signe essentiel, pathognomonique de la souffrance médullaire.
L'hypersignal T2 de la moelle : que signifie-t-il ?
L'hypersignal T2 de la moelle est le signe IRM le plus important dans la myélopathie cervicarthrosique. Sur les séquences T2 de l'IRM (où le liquide céphalo-rachidien apparaît blanc), la moelle normalement grise peut présenter une ou plusieurs zones plus brillantes, correspondant à des lésions de la moelle épinière par ischémie, démyélinisation ou gliose réactionnelle.
Ce signal anormal indique que la moelle a déjà souffert et que des lésions irréversibles sont présentes. Plus l'hypersignal est étendu et intense, plus les séquelles post-opératoires seront importantes. L'IRM préopératoire permet ainsi de prédire le potentiel de récupération neurologique après chirurgie : un hypersignal focal et récent est de meilleur pronostic qu'un hypersignal étendu et ancien.
Le Dr Dimitriu analyse systématiquement les séquences T2 et T1 de l'IRM cervicale pour évaluer le stade de la myélopathie et orienter la stratégie chirurgicale. Pour en savoir plus sur les options thérapeutiques, consultez notre article sur la myélopathie cervicarthrosique.
Autres séquences IRM utiles
• Séquence STIR : détecte les oedèmes médullaires précoces.
• Séquence en diffusion : évalue l'intégrité des faisceaux médullaires.
• IRM fonctionnelle médullaire : disponible dans certains centres, évalue le fonctionnement de la moelle en temps réel.
Confusions diagnostiques fréquentes
La myélopathie cervicarthrosique est fréquemment confondue avec d'autres pathologies, ce qui retarde le diagnostic.
Sclérose en plaques (SEP)
La SEP peut provoquer des symptômes très similaires à la myélopathie cervicarthrosique : maladresse des mains, instabilité, fourmillements. L'IRM cérébrale est indispensable pour différencier les deux : la SEP montre des plaques de démyélinisation dans la substance blanche cérébrale et médullaire, avec une topographie caractéristique. L'âge de début (la SEP débute généralement avant 45 ans, la myélopathie cervicarthrosique après 55-60 ans) et l'évolution par poussées-rémissions orientent vers la SEP.
Syndrome du canal carpien bilatéral
Les fourmillements des deux mains, notamment nocturnes, peuvent évoquer un syndrome du canal carpien bilatéral. Mais la myélopathie s'accompagne de signes aux membres inférieurs que le canal carpien ne provoque pas. L'EMG des membres supérieurs montre un ralentissement de la conduction au poignet dans le canal carpien, et est normal (ou peu modifié) dans la myélopathie.
Maladie de Parkinson et troubles de la marche dégénératifs
Les troubles de la marche et la raideur des membres inférieurs peuvent évoquer une maladie de Parkinson ou d'autres pathologies neurodégénératives. La myélopathie se distingue par la présence de signes pyramidaux (réflexes vifs, Babinski), et par l'absence de tremblement de repos et de l'asymétrie caractéristiques de la maladie de Parkinson.
Évolution sans traitement : ne pas banaliser
L'histoire naturelle de la myélopathie cervicarthrosique non traitée est globalement défavorable à moyen et long terme. Les grandes études prospectives (Fehlings MG et al., Neurosurgery 2013 ; Nouri A et al., Eur Spine J 2015) ont montré que :
• 20 à 30% des patients modérément atteints s'aggravent dans les 2 ans sans traitement.
• La stabilisation spontanée n'est fiable que dans les formes légères (JOA > 14/17).
• Chaque traumatisme cervical (même mineur) expose à un risque d'aggravation soudaine et irréversible.
• Le retard à la chirurgie diminue les chances de récupération neurologique post-opératoire.
C'est pourquoi la surveillance simple n'est pas recommandée au-delà des formes très légères, et doit s'accompagner d'un suivi régulier (examen neurologique et IRM tous les 6 à 12 mois).
Quand consulter en urgence ?
Certains signes imposent une consultation neurochirurgicale urgente (sous 24 à 72 heures), car ils traduisent une aggravation rapide de la compression médullaire :
• Aggravation brutale de la faiblesse des membres après une chute ou un traumatisme cervical.
• Apparition ou aggravation soudaine des troubles urinaires (rétention, incontinence).
• Chute brutale du score moteur : membres qui ne répondent plus normalement.
• Troubles de la déglutition ou de la phonation associés à des signes pyramidaux.
• Douleur cervicale intense et brutale chez un patient déjà connu pour myélopathie.
En dehors de ces situations d'urgence, une consultation spécialisée en neurochirurgie rachidienne est recommandée dès l'apparition de deux des signes décrits dans cet article (maladresse des mains, instabilité, fourmillements bilatéraux). N'attendez pas que les signes s'aggravent.
Articles associés :
• Myélopathie cervicarthrosique — pathologie complète
• Traitement de la myélopathie cervicarthrosique — chirurgie et résultats
• Hernie discale cervicale — causes et diagnostic
• Névralgie cervico-brachiale : traitement
Sources : HAS (Haute Autorité de Santé), SFCR (Société Française de Chirurgie du Rachis), EANS (European Association of Neurosurgical Societies), Fehlings MG et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy. Neurosurgery 2017, Nouri A et al. Degenerative Cervical Myelopathy. Eur Spine J 2015;24(9):2043-2050.
Questions fréquentes sur la myélopathie cervicarthrosique
La myélopathie cervicarthrosique est une pathologie sérieuse qui mérite d'être prise en charge sérieusement, mais elle n'est pas fatale et son traitement chirurgical donne d'excellents résultats quand il est réalisé au bon moment. Sans traitement, environ 20 à 30% des patients s'aggravent progressivement, avec un risque de handicap neurologique significatif (difficultés à marcher, maladresse des mains, troubles sphinctériens). De plus, un traumatisme cervical mineur (chute, accident de voiture) peut provoquer une aggravation brutale et sévère. En revanche, si la chirurgie est réalisée à un stade modéré (score JOA > 8/17), les résultats sont très bons : stabilisation dans 90% des cas, amélioration notable dans 70%. Le Dr Dimitriu souligne que le pronostic dépend directement de la précocité de la prise en charge : ne pas attendre trop longtemps est le meilleur conseil.
Les premiers signes sont souvent insidieux et facilement attribués au vieillissement normal ou à d'autres pathologies. Les plus caractéristiques sont : une maladresse progressive des mains (difficultés à boutonner une chemise, à tenir un stylo, à ouvrir un bocal), des fourmillements dans les doigts des deux mains (souvent confondus avec le syndrome du canal carpien), une instabilité à la marche avec tendance à trébucher, une raideur des membres inférieurs et une démarche légèrement ébrieuse. Le signe de Lhermitte est très évocateur : une sensation de décharge électrique descendant dans le dos et les membres lors de la flexion du cou. Ces signes apparaissent progressivement sur des mois ou des années. Dès que deux de ces signes sont présents ensemble, le Dr Dimitriu recommande une consultation neurochirurgicale et une IRM cervicale en urgence relative.
La guérison spontanée d'une myélopathie cervicarthrosique sans traitement chirurgical est possible dans les formes très légères, mais rare. Environ 20% des formes légères (score JOA > 14/17) se stabilisent spontanément. Cependant, il est très difficile de prédire quels patients vont évoluer et lesquels vont se stabiliser. Le traitement conservateur (kinésithérapie, port d'une minerve, AINS) n'empêche pas la progression de la compression médullaire. Il peut temporairement soulager les douleurs cervicales associées mais ne traite pas la cause. La position du Dr Dimitriu, en accord avec les recommandations de l'EANS et de la SFCR, est que toute myélopathie cervicarthrosique modérée à sévère (score JOA < 12/17) doit être opérée, car le risque de dégradation neurologique dépasse largement le risque opératoire.
Oui, l'âge avancé n'est pas une contre-indication absolue à la chirurgie de la myélopathie cervicarthrosique. Le Dr Dimitriu a opéré avec succès des patients de 82, 85 et même 88 ans. La décision se prend au cas par cas, en évaluant l'état général du patient, ses comorbidités (maladies cardiaques, respiratoires, rénales), son état nutritionnel, sa capacité à supporter l'anesthésie et la chirurgie. Chez les patients très âgés, la récupération neurologique est souvent moins complète que chez les plus jeunes, mais l'objectif est d'arrêter la progression du handicap et de préserver la mobilité. Des techniques moins invasives (voie antérieure en un seul niveau, décompression sous anesthésie légère) peuvent être préférées. Le bilan préopératoire est plus approfondi : consultation cardiologique, consultation d'anesthésie, parfois consultation gériatrique.
Ce sont deux manifestations différentes de la pathologie dégénérative du rachis cervical. La névralgie cervico-brachiale (NCB) résulte de la compression d'une racine nerveuse cervicale (C5, C6, C7 ou C8) dans le foramen intervertébral : elle provoque une douleur qui irradie dans un seul bras, suivant le trajet précis de la racine comprimée. C'est une pathologie radiculaire. La myélopathie cervicarthrosique résulte de la compression de la moelle épinière elle-même dans le canal cervical : elle provoque des signes de souffrance médullaire (maladresse des deux mains, instabilité à la marche, spasticité des membres inférieurs). C'est une pathologie centrale. Les deux peuvent coexister (myéloradiculopathie). L'IRM cervicale est indispensable pour les distinguer : la NCB montre une compression radiculaire, la myélopathie montre un signal anormal de la moelle (hypersignal T2).