Myélopathie cervicarthrosique : traitement et chirurgie

La myélopathie cervicarthrosique est la cause la plus fréquente d'atteinte de la moelle épinière chez l'adulte de plus de 50 ans. Contrairement à la hernie discale lombaire, elle ne guérit pas spontanément. Sans traitement approprié, la maladie progresse inexorablement — parfois par paliers discrets, parfois par à-coups brutaux — vers un handicap neurologique permanent. Le Dr Christian Dimitriu, neurochirurgien du rachis cervical à Paris, explique les options thérapeutiques, les techniques chirurgicales et les résultats attendus.

Rappel : qu'est-ce que la myélopathie cervicarthrosique ?

La myélopathie cervicarthrosique résulte d'une compression chronique de la moelle épinière au niveau du rachis cervical, provoquée par le vieillissement des disques et des vertèbres (cervicarthrose) : protrusions discales, ostéophytes (becs de perroquet), épaississement des ligaments. La moelle, comprimée dans le canal rachidien devenu trop étroit, souffre et se détériore progressivement.

Contrairement aux nerfs périphériques, la moelle ne se régénère que partiellement. Plus la compression dure longtemps, plus les séquelles risquent d'être permanentes. C'est pourquoi la myélopathie doit être traitée avant que l'atteinte neurologique ne soit trop avancée.

Symptômes : comment reconnaître une myélopathie ?

Les symptômes de la myélopathie cervicarthrosique sont souvent progressifs et peuvent être confondus avec un vieillissement normal. Il faut y penser devant :

• Troubles de la marche : démarche instable, maladroite, tendance à trébucher — souvent décrit par les patients comme "marcher comme si j'étais ivre"
• Perte de dextérité des mains : difficulté à boutonner une chemise, à écrire, à tenir des objets fins, à utiliser des couverts
• Faiblesse des membres : jambes lourdes, bras qui fatiguent rapidement
• Troubles sensitifs : fourmillements dans les mains, engourdissements des doigts, sensation de brûlure dans les bras ou les jambes
• Signe de Lhermitte : décharge électrique dans la nuque irradiant dans la colonne lors de la flexion du cou — signe pathognomonique d'atteinte médullaire
• Hyperréflexie : réflexes ostéo-tendineux vifs ou polycinétiques à l'examen clinique
• Troubles sphinctériens tardifs : urgences mictionnelles, difficulté à uriner — signe de myélopathie avancée

Traitement conservateur : quand est-il possible ?

Contrairement à la hernie discale lombaire, le traitement conservateur de la myélopathie cervicarthrosique est limité. Il ne peut pas supprimer la compression médullaire — seule la chirurgie le peut. Néanmoins, dans les formes légères et stables, une surveillance rapprochée associée à des mesures conservatrices peut être envisagée :

• Collier cervical souple : réduit les micromouvements aggravants lors de la phase aiguë, mais n'est pas un traitement de fond
• Antalgiques et anti-inflammatoires : soulagement symptomatique uniquement
• Kinésithérapie douce : étirements, renforcement des muscles cervicaux para-vertébraux — sans tractions cervicales (contre-indiquées)
• Éviction des activités à risque : sports de contact, plongée sous-marine, trampolines — tout traumatisme cervical peut provoquer une aggravation brutale

Le traitement conservateur est réservé aux myélopathies légères (score mJOA ≥ 15) et stables depuis au moins 6 mois, sous surveillance IRM annuelle. Toute aggravation clinique ou progression à l'imagerie impose la réévaluation chirurgicale.

Quand opérer une myélopathie cervicarthrosique ?

Le Dr Dimitriu recommande la chirurgie dès lors que l'une de ces situations est présente :

• Myélopathie modérée à sévère (score mJOA < 14) : troubles de la marche significatifs, perte de dextérité des mains gênant la vie quotidienne
• Hypersignal T2 à l'IRM : signe de souffrance médullaire active — la chirurgie doit être réalisée avant que la lésion ne devienne irréversible
• Progression documentée : aggravation des symptômes sur 3 à 6 mois, même légère
• Myélopathie légère mais instable : patient jeune, activité professionnelle exposée, qualité de vie affectée
• Aggravation brutale : urgence chirurgicale relative — intervenir dans les jours qui suivent

Techniques chirurgicales : voie antérieure ou postérieure ?

Le choix de la technique dépend du nombre de niveaux atteints, du type de compression, de la courbure cervicale (lordose ou cyphose) et de l'état général du patient. Il n'existe pas de technique universelle.

Voie antérieure (1 à 3 niveaux)

La voie antérieure passe par une petite incision dans le cou, devant la trachée. Elle permet d'atteindre directement les disques et vertèbres responsables de la compression.

• Discectomie cervicale antérieure avec fusion (ACDF) : ablation du disque compressif, décompression de la moelle et des racines, puis fusion vertébrale par cage intervertébrale (titane ou PEEK). Technique de référence pour 1 à 2 niveaux.
• Corporectomie : ablation d'un corps vertébral entier (et des disques adjacents) pour une compression plus étendue. Reconstruction par cage corporectomie et plaque. Indiquée pour compressions centrales importantes ou lésions rétro-corporéales.
• Prothèse discale cervicale : remplace le disque par une prothèse mobile, préservant la mobilité du segment. Indiquée chez les patients jeunes avec myélopathie légère sur 1 seul niveau, en l'absence d'instabilité.

Voie postérieure (3 niveaux et plus)

La voie postérieure accède à la colonne cervicale par l'arrière du cou. Elle est privilégiée pour les compressions étagées sur plusieurs niveaux et lorsque la lordose cervicale est bien conservée.

• Laminoplastie cervicale : agrandissement du canal rachidien en ouvrant les lames (arcs postérieurs) des vertèbres, sans les retirer. Technique qui préserve la mobilité cervicale. Résultats solides à long terme. Indiquée pour 3 niveaux ou plus avec lordose préservée.
• Laminectomie cervicale + arthrodèse postérieure : ablation des lames pour décomprimer la moelle, stabilisation par vis pédiculaires et tiges. Indiquée en cas de cyphose cervicale ou d'instabilité associée.

Récupération après chirurgie de myélopathie cervicale

La récupération après chirurgie de myélopathie est différente de la récupération après hernie discale simple. La moelle épinière se régénère lentement — la patience est indispensable.

Phase immédiate (J0–J7)

Le patient se lève et marche dès le lendemain de l'opération. Un collier cervical souple est parfois prescrit 4 à 6 semaines selon la technique utilisée. La douleur cervicale post-opératoire est traitée par antalgiques. Une gêne transitoire à la déglutition (voie antérieure) est possible les premiers jours.

Mois 1 à 3 : stabilisation

C'est la phase de stabilisation neurologique. L'amélioration de la marche et de l'équilibre est souvent perceptible dans les premières semaines. La rééducation neurologique (kinésithérapie spécialisée) commence vers la 3e à 4e semaine et joue un rôle essentiel dans la récupération fonctionnelle.

Mois 3 à 18 : récupération neurologique progressive

La récupération de la dextérité des mains est plus lente — elle peut se poursuivre jusqu'à 18 mois après la chirurgie. Les troubles sensitifs (fourmillements, engourdissements) régressent progressivement. Il est important de ne pas juger le résultat chirurgical avant 12 à 18 mois.

Résultats attendus

La chirurgie de la myélopathie cervicarthrosique donne des résultats solides lorsqu'elle est réalisée avant que l'atteinte médullaire ne soit trop sévère :

• Stabilisation dans 90% des cas : arrêt de la progression du handicap
• Amélioration dans 70 à 80% des cas : récupération partielle ou totale des troubles de la marche et de la coordination
• Résultats moins bons en cas de myélopathie sévère préopératoire (score mJOA < 10) ou d'hypersignal T2 intense à l'IRM
• Facteur pronostique principal : délai entre le début des symptômes et la chirurgie — plus la décompression est précoce, meilleure est la récupération

Questions fréquentes

Sources : EANS, AOSpine, EuroSpine, SFNC — Laigle-Donadey et al., Neurochirurgie 2021 — Fehlings MG et al., Global Spine J 2017.